ASUHAN
KEPERAWATAN POST SC
Tanggal
masuk : 03 Januari 2010 Tanggal pengkajian: 04
Januari 2010
Ruang : Rahmah Jam : 15.00 WIB
A.
PENGKAJIAN
1.
Identitas
Pasien
Nama :
Ny. S
Umur :
29 tahun
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama :
Islam
Pendidikan :
SD
Pekerjaan :
IRT
Alamat :Karanggayam
No. RM :
170235
Dx. Medis : G2P1 A 0 Gemeli dengan KPD preterm
Identitas penanggungjawab
Nama :
Tn. S
Umur :
29 tahun
Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Agama :islam
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :karyawan
swasta
2. Riwayat
Kesehatan
a. Keluhan
utama
Nyeri
b. Riwayat
kesehatan saat ini
Ny. S telah dilakukan operasi sectio caesaria sito
pada hari Senin 04 Januari 2010 karena gemeli dan KPD. Ny. S post operasi SC
jam 07.30 WIB. Pasien terbaring, tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya
dirasakan setelah 4 jam operasi dan
hilang timbul. Ny.S merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika Ny.S bergerak, batuk dan hilang
ketika dalam keadaan tenang/istirahat. Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10
menitan, nyeri berada di sekitar abdomen,
c. Riwayat
kesehatan dahulu
Kehamilan
ke
|
Umur
kehamilan
|
Jenis
persalinan
|
Komplikasi
|
Penolong
|
BB
bayi
|
Keadaan
|
|
1
|
37 minggu
|
Spontan
|
-
|
Bidan
|
2700 gram
|
IWR 2
hari
|
|
d. Riwayat
kesehatan keluarga
Di keluarga Ny. S dan Tn. H tidak mempunyai penyakit menular,
seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
e. Riwayat
kehamilan sekarang
·
G2P1
A 0
·
HPHT : 29 April 2009
·
Haid bulan
sebelumnya : Maret
·
Lamanya : 7 hari
·
Siklus : 30 hari
·
HPL : 7 februari 2010
·
Umur kehamilan :
35 minggu
·
ANC : 1
bulan sekali
·
Imunisasi TT : 1 kali
Kehamilan
ke
|
Umur
kehamilan
|
Jenis
persalinan
|
Komplikasi
|
Penolong
|
BB
bayi
|
Keadaan
|
2
|
35 minggu
|
SC
|
-
|
Dokter
|
2200 gram
2200
Gram
|
keduanya
sehat
|
f. Pola pemenuhan kebutuhan dasar
1. Pola
oksigenasi
a. Sebelum
masuk RS : pasien mengatakan tidak ada gangguan
pernafasan
b. Saat
dikaji : pasien mengatakan tidak ada gangguan
pernafasan RR = 20 x/menit
2. Pola
Nutrisi
a. Sebelum
masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk
dan sayuran, minum 4-6 gelas/hari
b. Saat
dikaji : pasien
baru makan ½ porsi dan
minum 2 gelas
setelah operasi pada jam 12.00 WIB
3. Pola
eliminasi :
a. Sebelum
masuk RS : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6
x/hari
b. Saat
dikaji : Ny. S BAK melalui DC dan belum BAB
4. Pola
aktivitas
a. Sebelum
masuk RS : pasien mengatakan saat dirumah dia bisa
mengerjakan aktivitasnya sebagai ibu rumah
tangga tanpa bantuan
b. Saat
dikaji : pasien dapat beraktivitas dengan bantuan
keluarga terbaring di tempat tidur belum ada
mobilisasi
5. Pola
istirahat
a. Sebelum
masuk RS : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpa
gangguan
b. Saat
dikaji : pasien mengalami gangguan karena nyeri pada
luka operasi dan lingkungan yang ramai serta
panas
6. Kebutuhan
personal hygine
a. Sebelum
masuk RS : pasien mandi 3x sehari, toileting dan berias
secara mandiri
b. Saat
dikaji : pasien
hanya diseka oleh keluarganya,
toileting
dan berias dibantu oleh keluarganya
7. Kebutuhan
rasa aman dan nyaman
a. Sebelum
masuk RS : pasien merasa nyaman dengan keadaannya
yang
tidak ada gangguan
b. Saat
dikaji : pasien merasa
tidak nyaman dengan adanya
nyeri pada
insisi jahitan post SC
8. Pola
belajar
a. Sebelum
masuk RS : pasien belum mengetahui tentang SC
b. Saat
dikaji : pasien dan keluarga mengatakan bahwa
belum tahu
perawatan post operasi (mobilisasi, nutrisi, breastcare)
3.
Data Obyektif
a.
Pemeriksaan umum
Keadaan
umum : baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
b.
Pemeriksaan
fisik
Kepala : rambut lurus, hitam, panjang
sebahu, tidak beruban, tidak ada
luka
Muka : simetris, tampak menahan
nyeri
Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada gangguan dan alat Penglihatan
Hidung : lubang simetris, tidak ada sekret
Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau,
bibir
tidak
kering, mukosa lembab
Telinga : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan
baik,
tidak
ada gangguan pendengaran
Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran kelenjaran tyroid
Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol
besar,
terapa hangat dan kencang, aerola hitam, puting
menonjol,
ASI belum keluar
Abdomen : terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara
horizontal, masih
dibalut (hari pertama)
ektremitas : tidak ada edema, pada ektremitas
atas terpasang IVFD=20
tpm, bentuk simetris, tidak ada luka
kulit : turgor elastic
genetalia : terpasang DC 18
c.
Pemeriksaan
Laboratorium
No
|
Tanggal,
jam
|
Jenis
pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai
rujukan
|
1
|
3
januari 2010
Jam
|
Hematologi
a.
CT
b.
BT
c.
Golongan darah
d.
Hemoglobin
e.
Hitung
leukosit/AL
f.
Hitung
trombosit/AT
g.
Hematokrit
h.
GDS
i.
HbsAG
|
4
3
O
12,8
9700
339000
37,6
61
negatif
|
menit
menit
-
gr%
/mm3
/mm3
vol%
mg/ℓ
-
|
1-6
2-6
-
12-16
4000 – 10.000
150000-400000
37-43
70-105
-
|
2
|
5
januari 2010
|
Hematologi
|
13,15
18900
|
gr%
/mm3
|
12-16
4000-10000
|
d.
Therapi
Alinamin 25
mg IV
Cefotaxin 1 gr IV
Kalnek 50
mg IV
Metrodiazone 5 gr IV
Tramadol 30 mg IV
Pospargin IV
- Analisa data
No
|
Data
focus
|
Etiologi
|
Problem
|
1
|
Ds:
pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan operasi, nyeri timbul jika Ny. S
bergerak dan jika dalam keadaan tenang nyeri menurun, sifat nyeri hilang
timbul agak sering selama 15 menit, nyeri seperti ditusuk tusuk (njarem),
dengan skala 6
Do:
terdapat luka jahitan secara horizontal di abdomen dengan panjang ± 12 cm
masih terbalut (hari pertama), pasien terlihat memegangi perutnya dan muka
tampak meringis kesakitan ketika nyeri timbul.
TD
: 120/90 mmHg
N : 80x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu:
36,5 C
|
Agen cedera fisik
|
Nyeri
akut
|
2
|
Ds:
pasien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang bagaimana merawat post
operasi
SC
(mobilisasi dini, nutrisi, breascare), pasien mengatakan belum tahu cara perawatan payudara
dan merasa pegal jika disentuh
Do:
pasien tampak bingung apa yang seharusnya dilakukan, payudara tampak besar, teraba kencang dan keras, kadang
keluar ASI
|
Ketidaktahuan
perawatan post operasi SC
|
Kurang
informasi
|
3
|
Ds: pasien mengatakan belum
bisa berjalan menuju kamar mandi, menyisir rambutnya, dan 2 hari belum sikat
gigi, mengambil makanan masih dibantu, dan belum bisa memakai baju sendiri
Do: keluarga membantu menyeka
Ny.S terbaring ditempat tidur, menyuapi makanan, dan menyisir rambut dan
keluarga membantu dalam berpakaian
|
Ketidaknyamanan
|
Defisit perawatan diri
|
- Diagnosa Keperawatan
a.
Nyeri akut b.d
Insisi jaringan pada abdomen
b.
Kurang informasi
b.d Ketidaktahuan perawatan post operasi SC
c.
Defisit perawatan diri b.d ketidaknyamanan
d.
Menyusui inefektif b.d pembesaran payudara/involusi
uterus
- Intervensi
No
|
NOC
|
NIC
|
Rasionalisasi
|
1
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan nyeri pada Ny.S berkurang dengan kriteria
Skala
nyeri menjadi 3
Pasien
tampak rileks
Pasien
dapat mengontrol nyeri
|
a.
Monitor
keadaan umum pasien
b.
Kaji tingkat,
intensitas, skala nyeri
c.
Jelaskan
penyebab nyeri
d.
Ajarkan
tekhnik relaksasi (nafas dalam)
e.
Berikan posisi
senyaman mungkin
f.
Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian analgetik
|
a.
Melihat perkembangan pasien setelah operasi
b.
Membedakan karakteristik khusus nyeri, membantu
membedakan nyeri pasca operasi
c.
Membantu mengurangi nyeri. Berkenaan dengan ansietas
dan memberikan rasa kontrol
d.
Meningkatkan kenyamanan
e.
Merelaksasi otot dan sensasi nyeri
f.
Meningkatkan kenyamanan, yang memperbaiki status
psikologis dan meningkatkan mobilitas.
|
2
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, diharapkan kurang
pengetahuan dapat teratasi dengan criteria Ny.S dan keluarga:
Mengerti
dan memahami tentang mobilasi dini dan nutrisi yang terbaik untuk Ny. S
|
a.
Kaji
pengetahuan pasien dan keluarga tentang mobilisasi dan nutrisi
b.
Ajarkan dan
anjurkan mobilisasi dini
c.
Anjurkan untuk
tidak menghindari makanan
|
a.
Mengetahui seberapa jauh pengetahuan pasien dan
keluarga tentang mobilisasi dini dan nutrisi
b.
Untuk melancarkan peredaran darah, menghindari kekakuan
pada sekitar abdomen
c.
Untuk mempercepat penyembuhan luka jahitan dibutuhkan
protein tinggi.
|
3
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 x 24 jam diharapakan pasien dapat melakukan perawatan
secara mandiri dengan kriteria hasil melakukan personal hygine secara mandiri
|
a.
Observasi keadaan umum pasien
b.
Kaji kekuatan dan toleransi terhadap aktivitas
c.
Bantu dan ajarkan pasien dalam personal hygine
|
a.
Melihat keadaan umum pasien
b.
Untuk mengetahui seberapa kekuatan pasien untuk
melakukan aktifitas
c.
Menjadikan pasien untuk mandiri
|
4.
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam diharapakan nyeri pada payudara dapat teratasi,
dengan kriteria hasil:
Payudara tidak terasa nyeri,
pegal, tidak teraba keras
|
a.
Tentukan adanya lokasi nyeri dan sifat nyeri
b.
Berikan kompres hangat
c.
Lakukan dan ajarkanperawatan payudara
d.
Ajarkan menggunakan BH penyokong
e.
Anjurkan pasien menyusui pada putting yang tidak
mengalami nyeri tekan
|
a.
Mengidentifikasi kebutuhan khusus dan intervensi yang
tepat
b.
Dapat membantu pasien menyusui, merangsang aliran susu
dan menghilangkan statis dan pembesaran
c.
Membantu suplai susu adekuat, mencegah puting pecah dan
luka dan memberikan kenyamanan
d.
Dengan mengangkat payudara kedalam dank ke depan
mengakibatkan posisi lebih nyaman
e.
Respon menghisap awal kuat dan mungkin menimbulkan
nyeri
|
- Implementasi
No
|
Tanggal/jam
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
1
|
4 Januari
2010
Jam
15.30
Jam
16.30
Jam
16.35
Jam
16.45
|
1
|
a.
Pengkajian
b.
memonitor
keadaan umum pasien
c.
menjelaskan penyebab
nyeri
d.
mengajarkan
dan menganjurkan tekhnik relaksasi (nafas dalam) ketika nyeri timbul
|
a.
Pasien dan
keluarga kooperatif dalam pengkajian
b.
KU: baik
Kesadaran:CM
120/90
mmHg
N : 80x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu:
36,5 C
c.
Pasien sudah
tahu penyebab nyeri karena ada luka insisi
d.
Pasien mencoba
dan akan melaksanakan nafas dalam ketika nyeri timbul
|
Tanggal
05
januari 2010
Jam 05.00
Jam
07.30
Jam 07.30
Jam
08.00
Jam
08.15
Jam
08.20
Jam
08.30
Jam 08.35
Jam 12.00
|
1
1
1
2
1
1
2
2
3
2
|
a.
Injeksi alinamin, kalnek, cefotaxim, metrodiazole,
tramadol
Verbedent
b.
memonitor
keadaan umum pasien
c.
memberikan sarapan pagi
d.
mengkaji
tingkat, intensitas, skala nyeri
e.
memberikan posisi
senyaman mungkin
f.
Mengajarkan
dan menganjurkan miring kanan kiri sesuai dengan kekuatan Ny.S
g.
Menganjurkan
untuk tidak menghindari makanan jenis tertentu
Mengajarkan keluarga dalam
menyeka pasien
Memberikan makan siang
|
a.
Nyeri sedikit berkurang, injeksi melalui Intavena
b.
KU: baik
Kesadaran:CM
120/90
mmHg
N : 80x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu:
36,5 C
c.
Pasien hanya memakan ½ porsi
d.
Pasien masih
merasa nyeri dengan skala 4 nyeri masih hilang timbul tapi tidak sesering
yang hari pertama, nyeri timbul jika Ny.S bergerak, Ny. S tampak meringis
ketika nyeri timbul
Ny.S
memilih tidur terlentang sebagai posisi yang nyaman
Ny.
melakukan tetapi hanya miring sebagian karena masih merasa sakit dibawa
posisi miring sepenuhnya dan dia akan mencoba hingga untuk latihan duduk
Ny.S tampak segar setelah
mandi
Ny.S
paham untuk memakan semua makanan
Ny. S menghabiskan ¾ porsi
|
|
3
|
Tanggal 06 januari 2010
|
1
|
Mengkaji nyeri
Mengukur TTV
Mengajarkan dan menganjurkan
dalam perawatan payudara
|
Pasien mengatakan nyeri sudah
agak berkurang di jahitan luka operasi,
TD : 120/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C
Pasien paham dan melakukan
perawatan payudara
|
F. Evaluasi
Tanggal/jam
|
No.
Dx
|
Evaluasi
|
Ttd
|
05
Januari 2009
Jam
15.00 WIB
|
1
|
S
: pasien mengatakan nyeri agak berkurang dengan skala 4, dan Ny.S sudah
melakukan nafas dalam ketika nyeri timbul
O:
Ny.S tampak rileks
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
-
Memberikan
posisi senyaman mungkin
-
Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian analgetik
|
|
Tanggal
05 Januari 2010
Jam
15.00
|
2
|
S:
Ny.S dan keluarga mengatakan tahu dan paham mobilisasi dini dan nutrisi
O:
Ny.S dibantu oleh keluarga dalam miring kanan kiri dan keluarga tidak
menghindarkan jenis makanan tertentu
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi
-
Ajarkan tekhnik duduk dari terbaring ke posisi
semifowler
-
Ajarkan berdiri dari posisi duduk
-
Ajarkan berjalan sedikit demi sedikit sesuai dengan
kekuatan pasien
|
|
Tanggal 06 januari 2010
|
3
|
S: Ny.S mengatakan sudah
dapat berjalan ke kamar mandi tanpa bantuan keluarga dan dapat menisir
rambutnya, mandi masih diseka oleh keluarga dan makan masih disuapi
O: pasien dapat berjalan,
ketika mandi diseka,
A: masalah teratasi sebagian
P: motivasi pasien untuk
melakukan aktivitasnya sesuai kekuatan yang dimiliki
Anjurkan ke keluarga untuk
membantu pasien seperlunya
|
|
Tanggal 06 Januari 2010
Jam 07.00
|
4
|
S: Ny. S masih merasa masih
pegal di daerah payudara, payudara keras,
O: kadang masih mengeluarkan
ASI
A: masalah belum teratasi
sebagian
P: - melakukan kompres hangat
Motivasi untuk dilakukannya
breastcare secara teratur dan sering
|
0 Komentar untuk "ASKEP POST SC"