asuhan keperawatan kekurangan volume cairan

Posted By sultan »

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 13 Oktober 2010

Tanggal pengkajian : 26 Oktober 2010

Ruang : Bangsal Cepaka

Pengkaji : AKHLIS HIDAYATUL AKBAR

A. Pengkajian

1. Idetitas pasien :

a. Identitas pasien :

1) Nama : Tn. M

2) Umur : 35 th

3) Jenis kelamin : Laki-laki

4) Agama : Islam

5) Pekerjaan : Swasta

6) Alamat : Panjer

2. Keluhan utama :

Pasien mengeluh nyeri pada perut

Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang :

Pasien datang dan BAB cair 4 x lendir (-) darah(-) sejak tadi pagi mual(-) muntah(-)perut sakit(+) pusing (-) BAK(+) batuk(-)

b. Riwayat kesehatan dahulu :

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami nyeri perut seperti sekarang.

c. Riwayat kesehatan keluarga /menurun :

Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun lain dan tidak ada yang mengalami nyeri perut seperti pasien.

3. Observasi dan pemeriksaan fisik :

a. Vital sign :

TD : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Suhu : 37,6⁰ C

b. Keadaan umum : Sedang

c. Pemeriksaan fisik head to toe :

1) Kepala : c -/-, S1 -/-

2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan, tidak ada

benjolan

3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,

konjungtiva anemis, pupil isokor

4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret

5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,

tidak ada perdarahan

6) Mulut d : mukosa bibir lebab

7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid,

8) Thorax : I : bentuk dada simetris, tidak ada luka, frekuensi nafas

teratur

P : tidak ada udema pulmo

P : tidak ada nyeri tekan

A : bunyi jantung S1,S2 normal, bunyi paru vesikuler

9) Abdomen : I : tidak ada luka, tidak ada acites

A : bising usus normal 10 x/menit

P : suara redup

P : tidak ada pembesaran hati, ada nyeri tekan di bagian

perut

10) Genitalia : tidak terpasang DC, tidak ada darah

11)

Eksteremitas : kekuatan otot 4 4

3 3

ROM : penuh, Akral hangat, tidak ada edema , terpasang infuse RL di lengan kanan

d. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :

1) Pola oksigenasi

Sebelum sakit : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas

Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 20x/ menit

2) Pola nutrisi

Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum

6-8 gelas/hari

Saat dikaji : pasien makan habis 1 porsi diit, minum 2- 3 gelas/ hari

3) Pola eliminasi

Sebelum sakit : pasien BAK 4-6x/hari dan BAB 1x/hari

Saat dikaji : pasien BAK 3-5x/hari dan BAB 1x/hari

4) Pola aktivitas/ bekerja

Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja

sebagai wiraswasta

Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat

bekerja

5) Pola istirahat

Sebelum sakit : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari

Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari

6) Pola suhu

Sebelum sakit : pasien tidak pernah demam (suhu normal)

Saat dikaji : suhu pasien demam 37,6⁰C

7) Pola gerak dan keseimbangan

Sebelum sakit : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya

Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena

merasa nyeri pada perut bagian atas

8) Pola berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan

memakai pakaian kesayangannya

Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu

keluarga saat mengganti pakaiannya

9) Pola personal hygine

Sebelum sakit : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun

mandi tanpa bantuan keluarganya

Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya

10) Pola komunikasi

Sebelum sakit : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

daerah

Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

daerah

11) Pola spiritual

Sebelum sakit : pasien beribadah sesuai agamanya

Saat dikaji : pasien terganggu dalam melakukan ibadah (sholat)

12) Pola aman & nyaman

Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga

Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit

13) Pola rekreasi

Sebelum sakit : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata

Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran

di tempat tidur dan cenderung diam

14) Pola belajar

Sebelum sakit : pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya

Saat dikaji : pasien mengetahui penyakitnya nyeri abdomen

4. Data Penunjang :

Laboratorium tanggal 13 0ktober 2010 pukul wib

Hematologi	Hasil	Satuan	Normal
Leukosit	9.18	10^3/uL	4.8 – 10.8
Eritrosit	5.36	10^6/uL	4.7 – 6.10
Hemoglobin	15.6	9/dL	14.0 – 18.0
Hematokrit	45.4	%	42.0 – 52.0
MCV	84.7	fL	79.0 – 99.0
MCH	29.1	Pg	27.0 – 31.0
MCHC	34.4	g/dL	330 – 37.0
Trombosit	198	10^3/uL	150 – 450

Hitung jenis :

Basofil	0.1	%	0.0 – 1.0
Eosinofil	0.1	%	2.0 – 4.0
Netrofil	82.9	%	50.0 – 70.0
Limfosit	7.3	%	25.0 – 40.0
Monosit	9.6	%	2.0 – 8.0

Patogen = --------

EKG =

Diagnosis =

1. Terapi obat :

- Cefotaxim 2x1 vial

- Ranitidine 2x1 ampul

- Antasida 3x1 syrup

- Metronidasol 500mg 3 x1

- Diaforen 3 x 2

A. Analisa data dan Masalah keperawatan

Hari/tanggal

Data focus

Pathway

Etiologi

Masalah kep.

Rabu

13 0ktober

2010

DS :

- Ps mengatakan nyeri pada perut bagian atas

-P : ps mengatakan nyeri jika disentuh/tekan

Ps mengatakan nyeri berkurang saat tiduran

DO :

-Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

-R : abodomen atas

-S : skala 8

-T : kadang-kadang

- tampak gelisah

Infamasi usus/lambung

Penekanan syaraf nosiseptor/nyeri

Diteruskan ke medulla spinalis

Diteruskan ke thalamus dan cortex sensori

Diterjemahkan sebagai nyeri

nyeri

Inflamasi usus/lambung

Nyeri akut

Kamis,

14 oktober 2010

DS :

- Ps mengatakan badan panas sejak 3 hari yang lalu

DO :

- Suhu 37,6⁰C

- Badan tampak berkeringat

Inflamasi usus/lambung

mempengaruhi termoregulasi

hipertermi

Proses inflamasi usus/lambung

Hipertermi

A. Intervensi

No	Hari/tanggal	Masalah kep.	NOC	NIC
1.	Minggu, 26 sep 10 Pkl 08.00 wib	Nyeri akut b.d inflamasi usus/lambung	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam, masalah keperawatan nyeri akut diharapkan teratasi dengan indicator : - Skala nyeri berkurang dari 8 menjadi 6 - Ekspresi wajah berubah dari gelisah menjadi tenang - Nyeri tidak dirasakan lagi saat ditekan atau sentuh	- Observasi P,Q,R,S,T R/: P,Q,R,S,T digunakan uentuk mengetahui karakteristik dan klasifikasi nyeri - Observasi TTV R/: perubahan kecepatan nadi, nafas, TD merupakan tanda pasien merasakan nyeri - Atur posisi pasien semi fowler R/: untuk memberikan posisi yang nyaman bagi pasien - Ajarkan teknik relaksasi distraksi R/: untuk membantu meringankan rasa nyeri pasien - Kolaborasi berikan obat ketorolac 1 amp perIV R/: analgetik merupakan obat pereda nyeri
2.	Minggu, 26 sep 10 Pkl 08.00 wib	Hipertermi b.d proses inflamasi usus/lambung	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, masalah keperawatan hipertermi diharapkan teratasi dengan indicator : - Suhu turun dari 37,6⁰C menjadi 36⁰C - Badan tidak berkeringat banyak	- Observasi TTV R/: untuk mengetahui perubahan keadaan pasien ( suhu tubuh) - Berikan kompres dingin R/: kompres dingin untuk membuat nyaman pasien - Anjurkan memekai pakaian yang menyerap keringat dan tidak tebal R/: untuk memepercepat proses evaporasi keringat - Kolaborasi berikan obat antipiretik paracetamol 1 tablet peroral R/: antipiretik sebagai penurun panas

A. Implementasi

No	Hari/tanggal	Masalah kep.	Implementasi	Respon pasien
1.	Rabu, 13oktober 10 Pkl 14.00 wib Pukul 15.00 Pukul 17.00	Nyeri akut b.d inflamasi usus/lambung	Menerima pasien dan mengobsevasi pasien Pemberian ijeksi Pemberian obat oral Mengukur u/s	- Diare (+) - Perut (+) Rantin 1 amp Cefo 1 amp

A. Evaluasi SOAP

No	Hari/tanggal	Masalah kep.	SOAP
1.	Rabu, 13 oktober 2010 Pkl 20.00wib	Nyeri akut b.d inflamasi usus/lambung	S : - pasien mengatakan nyeri dan - / disentuhmasih diare O : diare (+) - Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk - R: abdomen atas - S: skala 6 - T: sering - TTV : TD : 120/ 80 mmHg N : 80x/menit S : 37⁰C RR : 22x/menit - Posisi pasien semi fowler nyaman dan tidak gelisah - Teknik relaksasi distraksi telah diajarkan - Suasana tenang dan nyaman - Injex ketorolac 1 amp masuk perIV A : masalah belum teratasi P : lanjutkan itervensi - observasi P,Q,R,S,T - observasi TTV - ajarkan teknik relaksasi distraksi - ciptakan suasana tenang dan nyaman - kolaborasi: berikan ketorolac 1 amp perIV - kolaborasi : periksakan USG abdomen
	Selasa, 28 sep 10 Pkl 07.00 wib	Nyeri akut b.d inflamasi usus/lambung	S : - pasien mengatakan masih merasa sedikit nyeri - P: ps mengatakan nyeri saat ditekan/ disentuh Ps mengatakan nyeri berkurang saat tiduran O : - Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk - R: abdomen atas - S: skala 3 - T: - - TTV : TD : 110/ 70 mmHg N : 80x/menit S : 36⁰C RR : 20x/menit - Posisi pasien semi fowler nyaman dan tidak gelisah - Teknik relaksasi distraksi telah diajarkan - Suasana tenang dan nyaman - Injex ketorolac 1 amp masuk perIV - Hasil USG abdomen terdapat perforasi dan striktur usus A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P : - observasi P,Q,R,S,T - observasi TTV - ajarkan teknik relaksasi distraksi - ciptakan suasana tenang dan nyaman - kolaborasi: berikan ketorolac 1 amp perIV
2.	Senin, 27 sep 10 Pkl 08.00 wib	Hipertermi b.d proses inflamasi usus/lambung	S : - pasien mengatakan badannya masih panas O : - TTV : TD : 120/ 80 mmHg N : 80x/menit S : 37⁰C RR : 22x/menit - Pasien tampak berkeringat - Pasien memakai baju tipis - Pasien telah dikompres air dingin - Obat paracetamol 1 tablet masuk peroral A : masalah keperawatan hipertermi teratasi sebagian P : - observasi TTV - berikan kompres dingin - anjurkan memekai pakaian yang menyerap keringat dan tidak tebal - Kolaborasi : berikan obat antipiretik paracetamol 1 tablet peroral
	Selasa 28 sep 10 Pkl 08.00 wib	Hipertermi b.d proses inflamasi usus/lambung	S : - pasien mengatakan badannya sudah tidak panas O : - TTV : TD : 110/ 70 mmHg N : 80x/menit S : 36⁰C RR : 20x/menit - Pasien tidak berkeringat - Pasien memakai baju tipis - Pasien telah dikompres air dingin - Obat paracetamol 1 tablet masuk peroral A : masalah keperawatan hipertermi teratasi P : - observasi TTV - anjurkan memekai pakaian yang menyerap keringat dan tidak tebal