Selasa, 25 September 2012

asuhan keperawatan post sc




ASUHAN KEPERAWATAN
PADA
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Tanggal masuk            : 03 Januari 2010                     Tanggal pengkajian: 04 Januari 2010
Ruang                          : Rahmah                                 Jam                          : 15.00 WIB


A.    PENGKAJIAN
1.      Identitas Pasien
Nama              : Ny. S
Umur              : 29 tahun
Suku/bangsa   : Jawa/Indonesia
Agama            : Islam
Pendidikan     : SD
Pekerjaan        : IRT
Alamat           :Karanggayam
No. RM          : 170235
Dx. Medis       : G2P1 A 0 Gemeli dengan KPD preterm
Identitas penanggungjawab
Nama              : Tn. S
Umur              : 29 tahun
Suku/bangsa   :Jawa/Indonesia
Agama            :islam
Pendidikan     : SMA
Pekerjaan        :karyawan swasta
2.      Riwayat Kesehatan
a.       Keluhan utama
Nyeri
b.      Riwayat kesehatan saat ini
Ny. S telah dilakukan operasi sectio caesaria sito pada hari Senin 04 Januari 2010 karena gemeli dan KPD. Ny. S post operasi SC jam 07.30 WIB. Pasien terbaring, tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan setelah  4 jam operasi dan hilang timbul. Ny.S merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika Ny.S bergerak, batuk dan hilang ketika dalam keadaan tenang/istirahat. Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di sekitar abdomen,
c.       Riwayat kesehatan dahulu
Kehamilan ke
Umur kehamilan
Jenis persalinan
Komplikasi
Penolong
BB bayi
Keadaan
1
37 minggu
Spontan
-
Bidan
2700 gram
IWR      2 hari









d.      Riwayat kesehatan keluarga
Di keluarga Ny. S dan Tn. H tidak mempunyai penyakit menular, seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
e.       Riwayat kehamilan sekarang
·         G2P1 A 0
·         HPHT            : 29 April 2009
·         Haid bulan sebelumnya : Maret
·         Lamanya                   : 7 hari
·         Siklus                                    : 30 hari
·         HPL                          : 7 februari 2010
·         Umur kehamilan : 35 minggu
·         ANC : 1 bulan sekali
·         Imunisasi TT : 1 kali
Kehamilan ke
Umur kehamilan
Jenis persalinan
Komplikasi
Penolong
BB bayi
Keadaan
2
35 minggu
SC
-
Dokter
2200 gram
2200
Gram
keduanya
sehat
f.        Pola pemenuhan kebutuhan dasar
1.      Pola oksigenasi
a.       Sebelum masuk RS          : pasien mengatakan tidak ada gangguan
  pernafasan
b.      Saat dikaji                        : pasien mengatakan tidak ada gangguan
  pernafasan RR = 20 x/menit
2.      Pola Nutrisi
a.       Sebelum masuk RS          : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk
  dan sayuran, minum 4-6 gelas/hari
b.      Saat dikaji                        : pasien baru makan ½ porsi dan minum 2 gelas
  setelah operasi pada jam 12.00 WIB
3.      Pola eliminasi             :
a.       Sebelum masuk RS          : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6
                                           x/hari
b.      Saat dikaji                        : Ny. S BAK melalui DC dan belum BAB
4.      Pola aktivitas
a.       Sebelum masuk RS          : pasien mengatakan saat dirumah dia bisa
  mengerjakan aktivitasnya sebagai ibu rumah
  tangga tanpa bantuan
b.      Saat dikaji                        : pasien dapat beraktivitas dengan bantuan
  keluarga terbaring di tempat tidur belum ada
  mobilisasi
5.      Pola istirahat
a.       Sebelum masuk RS          : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpa
  gangguan
b.      Saat dikaji                        : pasien mengalami gangguan karena nyeri pada
  luka operasi dan lingkungan yang ramai serta
  panas
6.      Kebutuhan personal hygine
a.       Sebelum masuk RS          : pasien mandi 3x sehari, toileting dan berias
  secara mandiri
b.      Saat dikaji                        : pasien hanya diseka oleh keluarganya, toileting
  dan berias dibantu oleh keluarganya
7.      Kebutuhan rasa aman dan nyaman
a.       Sebelum masuk RS          : pasien merasa nyaman dengan keadaannya
  yang tidak ada gangguan
b.      Saat dikaji                        : pasien merasa tidak nyaman dengan adanya
  nyeri pada insisi jahitan post SC


8.      Pola belajar
a.       Sebelum masuk RS : pasien belum mengetahui tentang SC
b.      Saat dikaji                : pasien dan keluarga mengatakan bahwa belum tahu
perawatan post operasi (mobilisasi, nutrisi, breastcare)
3.      Data Obyektif
a.       Pemeriksaan umum
Keadaan umum    : baik
Kesadaran                        : Composmentis
TD                        : 130/90 mmHg
Nadi                     : 80 x/menit
RR                        : 20 x/menit
Suhu                     : 36,5oC
b.      Pemeriksaan fisik
Kepala                  : rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak ada
   luka
Muka                    : simetris, tampak menahan nyeri
Mata                     : bentuk simetris, sclera tidak  ikterik, konjungtiva tidak
  anemis, tidak ada gangguan dan alat Penglihatan
Hidung                 : lubang simetris, tidak ada sekret
Mulut                   : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir
  tidak kering, mukosa lembab
Telinga                 : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan
  baik, tidak ada gangguan pendengaran
Leher                    : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid
Dada                    : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol
  besar, terapa hangat dan kencang, aerola hitam, puting
  menonjol, ASI belum keluar
Abdomen             : terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal, masih
   dibalut (hari pertama)
ektremitas             : tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD=20
  tpm, bentuk simetris, tidak ada luka
kulit                      : turgor elastic
genetalia               : terpasang DC 18
c.       Pemeriksaan Laboratorium
No
Tanggal, jam
Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
1
3 januari 2010
Jam
Hematologi
a.       CT
b.      BT
c.       Golongan darah
d.      Hemoglobin
e.       Hitung leukosit/AL
f.       Hitung trombosit/AT
g.      Hematokrit
h.      GDS
i.        HbsAG

4
3
O
12,8
9700
339000
37,6
61
negatif

menit
menit
-
gr%
/mm3
/mm3
vol%
mg/ℓ
-

1-6
2-6
-
12-16
4000 – 10.000
150000-400000
37-43
70-105
-
2
5 januari 2010
Hematologi
  1. Hemoglobin
  2. Angka leukosit/AL

13,15
18900

gr%
/mm3

12-16
4000-10000
d.      Therapi
Alinamin              25 mg              IV
Cefotaxin             1 gr                  IV
Kalnek                  50 mg              IV
Metrodiazone       5 gr                  IV
Tramadol              30 mg              IV
Pospargin                                     IV
  1. Analisa data
No
Data focus
Etiologi
Problem
1
Ds: pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan operasi, nyeri timbul jika Ny. S bergerak dan jika dalam keadaan tenang nyeri menurun, sifat nyeri hilang timbul agak sering selama 15 menit, nyeri seperti ditusuk tusuk (njarem), dengan skala 6
Do: terdapat luka jahitan secara horizontal di abdomen dengan panjang ± 12 cm masih terbalut (hari pertama), pasien terlihat memegangi perutnya dan muka tampak meringis kesakitan ketika nyeri timbul.
TD : 120/90 mmHg
N   : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,5 C
Agen cedera fisik
Nyeri akut

2
Ds: pasien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang bagaimana merawat post operasi
SC (mobilisasi dini, nutrisi, breascare), pasien mengatakan belum tahu cara perawatan payudara dan merasa pegal jika disentuh
Do: pasien tampak bingung apa yang seharusnya dilakukan, payudara tampak besar, teraba kencang dan keras, kadang keluar ASI
Ketidaktahuan perawatan post operasi SC
Kurang informasi
3
Ds: pasien mengatakan belum bisa berjalan menuju kamar mandi, menyisir rambutnya, dan 2 hari belum sikat gigi, mengambil makanan masih dibantu, dan belum bisa memakai baju sendiri
Do: keluarga membantu menyeka Ny.S terbaring ditempat tidur, menyuapi makanan, dan menyisir rambut dan keluarga membantu dalam berpakaian
Ketidaknyamanan
Defisit perawatan diri
  1. Diagnosa Keperawatan
a.       Nyeri akut b.d Insisi jaringan pada abdomen
b.      Kurang informasi b.d Ketidaktahuan perawatan post operasi SC
c.       Defisit perawatan diri b.d ketidaknyamanan
d.      Menyusui inefektif b.d pembesaran payudara/involusi uterus
  1. Intervensi
No
NOC
NIC
Rasionalisasi
1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri pada Ny.S berkurang dengan kriteria
Skala nyeri menjadi 3
Pasien tampak rileks
Pasien dapat mengontrol nyeri
a.       Monitor keadaan umum pasien
b.      Kaji tingkat, intensitas, skala nyeri
c.       Jelaskan penyebab nyeri
d.      Ajarkan tekhnik relaksasi (nafas dalam)
e.       Berikan posisi senyaman mungkin
f.       Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
a.       Melihat perkembangan pasien setelah operasi
b.      Membedakan karakteristik khusus nyeri, membantu membedakan nyeri pasca operasi
c.       Membantu mengurangi nyeri. Berkenaan dengan ansietas dan memberikan rasa kontrol
d.      Meningkatkan kenyamanan
e.       Merelaksasi otot dan sensasi nyeri
f.       Meningkatkan kenyamanan, yang memperbaiki status psikologis dan meningkatkan mobilitas.
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, diharapkan kurang pengetahuan dapat teratasi dengan criteria Ny.S dan keluarga:
Mengerti dan memahami tentang mobilasi dini dan nutrisi yang terbaik untuk Ny. S
a.       Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang mobilisasi dan nutrisi
b.      Ajarkan dan anjurkan mobilisasi dini
c.       Anjurkan untuk tidak menghindari makanan
a.       Mengetahui seberapa jauh pengetahuan pasien dan keluarga tentang mobilisasi dini dan nutrisi
b.      Untuk melancarkan peredaran darah, menghindari kekakuan pada sekitar abdomen
c.       Untuk mempercepat penyembuhan luka jahitan dibutuhkan protein tinggi.
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam diharapakan pasien dapat melakukan perawatan secara mandiri dengan kriteria hasil melakukan personal hygine secara mandiri
a.       Observasi keadaan umum pasien
b.      Kaji kekuatan dan toleransi terhadap aktivitas
c.       Bantu dan ajarkan pasien dalam personal hygine

a.       Melihat keadaan umum pasien
b.      Untuk mengetahui seberapa kekuatan pasien untuk melakukan aktifitas
c.       Menjadikan pasien untuk mandiri
4.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapakan nyeri pada payudara dapat teratasi, dengan kriteria hasil:
Payudara tidak terasa nyeri, pegal, tidak teraba keras

a.       Tentukan adanya lokasi nyeri dan sifat nyeri
b.      Berikan kompres hangat
c.       Lakukan dan ajarkanperawatan payudara
d.      Ajarkan menggunakan BH penyokong
e.       Anjurkan pasien menyusui pada putting yang tidak mengalami nyeri tekan
a.       Mengidentifikasi kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat
b.      Dapat membantu pasien menyusui, merangsang aliran susu dan menghilangkan statis dan pembesaran
c.       Membantu suplai susu adekuat, mencegah puting pecah dan luka dan memberikan kenyamanan
d.      Dengan mengangkat payudara kedalam dank ke depan mengakibatkan posisi lebih nyaman
e.       Respon menghisap awal kuat dan mungkin menimbulkan nyeri





  1. Implementasi
No
Tanggal/jam
No. Dx
Implementasi
Respon
1
4 Januari 2010

Jam 15.30
Jam 16.30








Jam 16.35



Jam 16.45



1




a.       Pengkajian
b.      memonitor keadaan umum pasien







c.       menjelaskan penyebab nyeri



d.      mengajarkan dan menganjurkan tekhnik relaksasi (nafas dalam) ketika nyeri timbul



a.       Pasien dan keluarga kooperatif dalam pengkajian
b.      KU: baik
Kesadaran:CM
120/90 mmHg
N   : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,5 C
c.       Pasien sudah tahu penyebab nyeri karena ada luka insisi
d.      Pasien mencoba dan akan melaksanakan nafas dalam ketika nyeri timbul

Tanggal
05 januari 2010
Jam 05.00
Jam 07.30


Jam 07.30
Jam 08.00











Jam 08.15


Jam 08.20







Jam 08.30








Jam 08.35





Jam 12.00


1



1
1
2
1









1


2







2








3





2


a.       Injeksi alinamin, kalnek, cefotaxim, metrodiazole, tramadol
Verbedent
b.      memonitor keadaan umum pasien
c.       memberikan sarapan pagi
d.      mengkaji tingkat, intensitas, skala nyeri








e.       memberikan posisi senyaman mungkin

f.       Mengajarkan dan menganjurkan miring kanan kiri sesuai dengan kekuatan Ny.S




g.      Menganjurkan untuk tidak menghindari makanan jenis tertentu






Mengajarkan keluarga dalam menyeka pasien




Memberikan makan siang


a.       Nyeri sedikit berkurang, injeksi melalui Intavena
b.      KU: baik
Kesadaran:CM
120/90 mmHg
N   : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,5 C
c.       Pasien hanya memakan ½ porsi
d.      Pasien masih merasa nyeri dengan skala 4 nyeri masih hilang timbul tapi tidak sesering yang hari pertama, nyeri timbul jika Ny.S bergerak, Ny. S tampak meringis ketika nyeri timbul
Ny.S memilih tidur terlentang sebagai posisi yang nyaman
Ny. melakukan tetapi hanya miring sebagian karena masih merasa sakit dibawa posisi miring sepenuhnya dan dia akan mencoba hingga untuk latihan duduk
Ny.S tampak segar setelah mandi

Ny.S paham untuk memakan semua makanan
Ny. S menghabiskan  ¾ porsi


3
Tanggal 06 januari 2010
1
Mengkaji nyeri



Mengukur TTV



Mengajarkan dan menganjurkan dalam perawatan payudara
Pasien mengatakan nyeri sudah agak berkurang di jahitan luka operasi,
TD : 120/90 mmHg
N    : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S    : 36,5 C
Pasien paham dan melakukan perawatan payudara


F.     Evaluasi
Tanggal/jam
No. Dx
Evaluasi
Ttd
05 Januari 2009
Jam 15.00 WIB
1
S : pasien mengatakan nyeri agak berkurang dengan skala 4, dan Ny.S sudah melakukan nafas dalam ketika nyeri timbul
O: Ny.S tampak rileks
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-          Memberikan posisi senyaman mungkin
-          Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

Tanggal 05 Januari 2010
Jam 15.00
2
S: Ny.S dan keluarga mengatakan tahu dan paham mobilisasi dini dan nutrisi
O: Ny.S dibantu oleh keluarga dalam miring kanan kiri dan keluarga tidak menghindarkan jenis makanan tertentu
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
-          Ajarkan tekhnik duduk dari terbaring ke posisi semifowler
-          Ajarkan berdiri dari posisi duduk
-          Ajarkan berjalan sedikit demi sedikit sesuai dengan kekuatan pasien

Tanggal 06 januari 2010
3
S: Ny.S mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandi tanpa bantuan keluarga dan dapat menisir rambutnya, mandi masih diseka oleh keluarga dan makan masih disuapi
O: pasien dapat berjalan, ketika mandi diseka,
A: masalah teratasi sebagian
P: motivasi pasien untuk melakukan aktivitasnya sesuai kekuatan yang dimiliki
Anjurkan ke keluarga untuk membantu pasien seperlunya

Tanggal 06 Januari 2010
Jam 07.00
4
S: Ny. S masih merasa masih pegal di daerah payudara, payudara keras,
O: kadang masih mengeluarkan ASI
A: masalah belum teratasi sebagian
P: - melakukan kompres hangat
Motivasi untuk dilakukannya breastcare secara teratur dan sering


0 komentar:

Poskan Komentar

beri kami saran maupun komentar anda untuk menjadikan kami lebih baik

Followers

 

akhlis nurse. Copyright 2008 All Rights Reserved Revolution Two Church theme by Brian Gardner Converted into Blogger Template by Bloganol dot com