asuhan keperawatan kekurangan volume cairan

Posted By sultan »

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk            : 13 Oktober 2010

Tanggal pengkajian     : 26 Oktober 2010

Ruang                          : Bangsal Cepaka

Pengkaji                      :  AKHLIS HIDAYATUL AKBAR

A.    Pengkajian

1.      Idetitas pasien :

a.       Identitas pasien :

1)      Nama                                 : Tn. M

2)      Umur                                 : 35 th

3)      Jenis kelamin                     : Laki-laki

4)      Agama                               : Islam

5)      Pekerjaan                           : Swasta

6)      Alamat                              : Panjer

2.      Keluhan utama :

 Pasien mengeluh nyeri pada perut

Riwayat Kesehatan :

a.       Riwayat kesehatan sekarang :

Pasien datang dan BAB cair 4 x lendir (-) darah(-) sejak tadi pagi mual(-) muntah(-)perut sakit(+) pusing (-) BAK(+) batuk(-)

b.      Riwayat kesehatan dahulu :

 Pasien sebelumnya belum pernah mengalami nyeri perut seperti sekarang.

      

c.       Riwayat kesehatan keluarga /menurun : 

Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun lain dan tidak ada yang mengalami nyeri perut seperti pasien.

3.      Observasi dan pemeriksaan fisik :

a.       Vital sign :

TD       : 120/90 mmHg

Nadi    : 80 x/ menit

Suhu    : 37,6⁰ C

b.      Keadaan umum : Sedang

c.       Pemeriksaan fisik head to toe :

1)      Kepala                   : c -/-, S1 -/-

2)      Rambut                 : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan, tidak ada

   benjolan

3)      Mata                       : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,

                                 konjungtiva anemis, pupil isokor

4)      Hidung                  : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret

5)      Telinga                  : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,

                                tidak ada perdarahan

6)      Mulut d                : mukosa bibir lebab

7)      Leher                     : tidak ada pembesaran tyroid,

8)      Thorax                   :  I : bentuk dada simetris, tidak ada luka, frekuensi nafas

              teratur

  P : tidak ada udema pulmo

  P : tidak ada nyeri tekan

  A : bunyi jantung S1,S2 normal, bunyi paru vesikuler

9)      Abdomen              : I : tidak ada luka, tidak ada acites

 A : bising usus normal 10 x/menit

 P : suara redup

 P : tidak ada pembesaran hati, ada nyeri tekan di bagian

       perut

10)  Genitalia                : tidak terpasang DC, tidak ada darah

11)   Eksteremitas         : kekuatan otot     4       4

     3       3

ROM : penuh,  Akral hangat, tidak ada edema , terpasang infuse RL di lengan kanan

d.      Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :

1)      Pola oksigenasi

Sebelum sakit        : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas

Saat dikaji                         : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 20x/ menit

2)      Pola nutrisi           

Sebelum sakit        : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum

  6-8 gelas/hari

Saat dikaji             : pasien makan  habis 1  porsi diit, minum 2- 3 gelas/ hari

3)      Pola eliminasi       

Sebelum sakit        : pasien BAK 4-6x/hari dan BAB 1x/hari

Saat dikaji             : pasien BAK 3-5x/hari dan BAB 1x/hari

4)      Pola aktivitas/ bekerja      

Sebelum sakit        : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja

                                sebagai wiraswasta

Saat dikaji             : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat

                                 bekerja

5)      Pola istirahat        

Sebelum sakit        : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari

Saat dikaji             : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari

6)      Pola suhu  

Sebelum sakit        : pasien tidak pernah demam (suhu normal)

Saat dikaji             : suhu pasien demam 37,6⁰C

7)      Pola gerak dan keseimbangan

Sebelum sakit        : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya

Saat dikaji                         : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena

                                merasa nyeri pada perut bagian atas

8)      Pola berpakaian

Sebelum sakit        : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan

  memakai pakaian kesayangannya

Saat dikaji                         : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu

                                keluarga saat mengganti pakaiannya

9)      Pola personal hygine

Sebelum sakit        : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun

                                mandi tanpa bantuan keluarganya

Saat dikaji                         : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya

10)  Pola komunikasi

Sebelum sakit        : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

                                daerah

Saat dikaji             : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

                                daerah

11)  Pola spiritual        

Sebelum sakit        : pasien beribadah sesuai agamanya

Saat dikaji             : pasien terganggu dalam melakukan ibadah (sholat)

12)  Pola aman & nyaman

Sebelum sakit        : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga

Saat dikaji             : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit

13)  Pola rekreasi

Sebelum sakit        : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata

Saat dikaji             : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran

  di tempat tidur dan cenderung diam           

14)  Pola belajar

Sebelum sakit        : pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya

Saat dikaji                         : pasien mengetahui penyakitnya nyeri abdomen

     

4.      Data Penunjang :

Laboratorium  tanggal 13 0ktober 2010 pukul  wib

Hematologi	Hasil	Satuan	Normal
Leukosit	9.18	10^3/uL	4.8 – 10.8
Eritrosit	5.36	10^6/uL	4.7 – 6.10
Hemoglobin	15.6	9/dL	14.0 – 18.0
Hematokrit	45.4	%	42.0 – 52.0
MCV	84.7	fL	79.0 – 99.0
MCH	29.1	Pg	27.0 –  31.0
MCHC	34.4	g/dL	330 –  37.0
Trombosit	198	10^3/uL	150 –  450

 

Hitung jenis :

Basofil	0.1	%	0.0 – 1.0
Eosinofil	0.1	%	2.0 – 4.0
Netrofil	82.9	%	50.0 – 70.0
Limfosit	7.3	%	25.0 – 40.0
Monosit	9.6	%	2.0 – 8.0

Patogen      = --------

EKG           =

Diagnosis    =

1.      Terapi obat :

-          Cefotaxim         2x1  vial

-          Ranitidine         2x1 ampul

-          Antasida            3x1 syrup

-          Metronidasol   500mg 3 x1

-          Diaforen            3 x 2

A.    Analisa data dan Masalah keperawatan

No	Hari/tanggal	Data focus	Pathway	Etiologi	Masalah kep.
1.	Rabu 13 0ktober 2010	DS : - Ps mengatakan nyeri pada perut bagian atas -P : ps mengatakan nyeri jika disentuh/tekan Ps mengatakan nyeri berkurang saat tiduran DO : -Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk -R : abodomen atas -S : skala 8 -T : kadang-kadang - tampak gelisah	Infamasi usus/lambung   Penekanan syaraf nosiseptor/nyeri Diteruskan ke medulla spinalis Diteruskan ke thalamus dan cortex sensori Diterjemahkan sebagai nyeri nyeri	Inflamasi usus/lambung	Nyeri akut
2.	Kamis, 14 oktober 2010	DS : -       Ps mengatakan badan panas sejak 3 hari yang lalu DO : -       Suhu 37,60C -       Badan tampak berkeringat	Inflamasi usus/lambung mempengaruhi termoregulasi hipertermi	Proses inflamasi usus/lambung	Hipertermi

A.    Intervensi

No	Hari/tanggal	Masalah kep.	NOC	NIC
1.	Minggu, 26 sep 10 Pkl 08.00 wib	Nyeri akut b.d inflamasi usus/lambung	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam, masalah keperawatan nyeri akut diharapkan teratasi dengan indicator : -       Skala nyeri berkurang dari 8 menjadi 6 -       Ekspresi wajah berubah dari gelisah menjadi tenang -       Nyeri tidak dirasakan lagi saat ditekan atau sentuh	-       Observasi P,Q,R,S,T R/: P,Q,R,S,T digunakan uentuk mengetahui karakteristik dan klasifikasi nyeri -       Observasi TTV R/: perubahan kecepatan nadi, nafas, TD merupakan tanda pasien merasakan nyeri -       Atur posisi pasien semi fowler R/: untuk memberikan posisi yang nyaman bagi pasien -       Ajarkan teknik relaksasi distraksi R/: untuk membantu meringankan rasa nyeri pasien -       Kolaborasi berikan obat ketorolac 1 amp perIV R/: analgetik merupakan obat pereda nyeri
2.	Minggu, 26 sep 10 Pkl 08.00 wib	Hipertermi b.d proses inflamasi usus/lambung	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, masalah keperawatan hipertermi diharapkan teratasi dengan indicator : -       Suhu turun dari 37,60C menjadi 360C -       Badan tidak berkeringat banyak	-            Observasi TTV R/: untuk mengetahui perubahan keadaan pasien ( suhu tubuh) -            Berikan kompres dingin R/: kompres dingin untuk membuat nyaman pasien -            Anjurkan memekai pakaian yang menyerap keringat dan tidak tebal R/: untuk memepercepat proses evaporasi keringat -            Kolaborasi berikan obat antipiretik paracetamol 1 tablet  peroral R/: antipiretik sebagai penurun panas

A.    Implementasi

No	Hari/tanggal	Masalah kep.	Implementasi	Respon pasien
1.	Rabu, 13oktober 10 Pkl 14.00 wib Pukul 15.00 Pukul 17.00	Nyeri akut b.d inflamasi usus/lambung	Menerima pasien dan mengobsevasi pasien Pemberian ijeksi Pemberian obat oral Mengukur u/s	-       Diare (+) -       Perut (+) Rantin 1 amp Cefo 1 amp

A.    Evaluasi SOAP

No	Hari/tanggal	Masalah kep.	SOAP
1.	Rabu, 13 oktober 2010 Pkl 20.00wib	Nyeri akut b.d inflamasi usus/lambung	S : -       pasien mengatakan nyeri dan -       / disentuhmasih diare O : diare (+) -       Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk -       R: abdomen atas -       S: skala 6 -       T: sering -       TTV : TD : 120/ 80 mmHg N : 80x/menit S : 370C RR : 22x/menit -       Posisi pasien semi fowler nyaman dan tidak gelisah -       Teknik relaksasi distraksi telah diajarkan -       Suasana tenang dan nyaman -       Injex ketorolac 1 amp masuk perIV A : masalah belum teratasi P : lanjutkan itervensi -       observasi P,Q,R,S,T -       observasi TTV -       ajarkan teknik relaksasi distraksi -       ciptakan suasana tenang dan nyaman -       kolaborasi: berikan ketorolac 1 amp perIV -       kolaborasi : periksakan USG abdomen
	Selasa, 28 sep 10 Pkl 07.00 wib	Nyeri akut b.d inflamasi usus/lambung	S : -       pasien mengatakan masih merasa sedikit nyeri -       P: ps mengatakan nyeri saat ditekan/ disentuh Ps mengatakan nyeri berkurang saat tiduran O : -       Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk -       R: abdomen atas -       S: skala 3 -       T: - -       TTV : TD : 110/ 70 mmHg N : 80x/menit S : 360C RR : 20x/menit -       Posisi pasien semi fowler nyaman dan tidak gelisah -       Teknik relaksasi distraksi telah diajarkan -       Suasana tenang dan nyaman -       Injex ketorolac 1 amp masuk perIV -       Hasil USG abdomen terdapat perforasi dan striktur usus A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P : -       observasi P,Q,R,S,T -       observasi TTV -       ajarkan teknik relaksasi distraksi -       ciptakan suasana tenang dan nyaman -       kolaborasi: berikan ketorolac 1 amp perIV
2.	Senin, 27 sep 10 Pkl 08.00 wib	Hipertermi b.d proses inflamasi usus/lambung	S : -       pasien mengatakan badannya masih panas O : -       TTV : TD : 120/ 80 mmHg N : 80x/menit S : 370C RR : 22x/menit -            Pasien tampak berkeringat -            Pasien memakai baju tipis -            Pasien telah dikompres air dingin -            Obat paracetamol 1 tablet masuk peroral A : masalah keperawatan hipertermi teratasi sebagian P : -            observasi TTV -            berikan kompres dingin -            anjurkan memekai pakaian yang menyerap keringat dan tidak tebal -            Kolaborasi : berikan obat antipiretik paracetamol 1 tablet  peroral
	Selasa 28 sep 10 Pkl 08.00 wib	Hipertermi b.d proses inflamasi usus/lambung	S : -       pasien mengatakan badannya sudah tidak panas O : -       TTV : TD : 110/ 70 mmHg N : 80x/menit S : 360C RR : 20x/menit -            Pasien tidak berkeringat -            Pasien memakai baju tipis -            Pasien telah dikompres air dingin -            Obat paracetamol 1 tablet masuk peroral A : masalah keperawatan hipertermi teratasi P : -            observasi TTV -            anjurkan memekai pakaian yang menyerap keringat dan tidak tebal